30-08-2019 Am 29. Dezember 2016 fuhr ein Schiff durch den Damm bei Grave. Die Folgen für die Schifffahrt und Hausboote waren groß. Der Wasserstand sank um 3 Meter, wodurch Schiffe gezwungen waren, ihre Routen zu ändern und Hausboote durch den niedrigen Wasserstand beschädigt wurden. Eine Notreparatur wurde am 24. Januar 2017 abgeschlossen, wodurch sich der Schiffsverkehr nur in den Folgen und Symptomen erholt hatte.
Das Schiff, das durch den Damm fuhr, beförderte giftiges Benzol, das glücklicherweise nicht in großen Mengen auslief. Andernfalls wären die Auswirkungen auf die Umwelt und die in der Nachbarschaft lebenden Menschen viel gravierender gewesen.
Die Ursache war von Anfang an unklar. Buchstäblich in dieser Nacht herrschte dichter Nebel, was auch bedeutete, dass die Rettungsdienste nicht genau wussten, was los war. Außerdem fragten sich alle, wie der Skipper es nicht bemerken konnte.
Der Forschungsrat für Sicherheit (OVV) hat eine gründliche Analyse durchgeführt, die auf dieser
Seite sehr gut visualisiert wurde. Wir möchten ein weiteres Event Map hinzufügen, um die Ursache-Wirkungs-Kette zu visualisieren. Sie ist aus Informationen des Berichts abgeleitet und führt Sie Schritt für Schritt in die Kette von Ursache und Wirkung. Durch die Visualisierung der Maßnahmen aus dem Bericht im Event Map wird deutlich, wie diese Maßnahmen die Ursachen angehen und nicht nur die Folgen und Symptome betrachten.
Wir haben zwei Event Maps erstellt:
1. die Zusammenfassung anhand der Folgen und Fragen in den ersten Tagen nach dem Unfall;
2. Eine Ereigniskarte, die auf dem OVV-Bericht basiert.
Viel Spaß beim Anschauen!
before analyse after analyse
